Wraz ze wzrostem popularności wypełniaczy kwasu hialuronowego, hialuronidaza stała się środkiem (off label – poza protokołem jego przeznaczenia wynikające z karty charakterystyki preparatu) niezbędnym do korekcji powikłań i niezadowalających efektów po iniekcji wypełniacza. Z tego powodu przy wykonywaniu zabiegów z użyciem wypełniacza kwasu hialuronowego wymagana jest dostateczna wiedza na temat hialuronidazy.
Aby hialuronidaza mogła rozpuścić wypełniacz kwasu hialuronowego, musi oddziaływać z miejscami wiązania w kwasie hialuronowym. Reakcja wypełniacza na hialuronidazę zależy od:
- stężenia kwasu hialuronowego,
- liczby usieciowań oraz
- postaci wypełniacza.
Hialuronidaza jest szybko rozkładana i dezaktywowana w organizmie do 15 minut. Dlatego, aby rozpuścić wypełniacz z kwasem hialuronowym, należy wstrzyknąć odpowiednią ilość hialuronidazy blisko wypełniacza. jaka jest odpowiednia ilość? dawka aktywna to ok. 50 IU ale dzięki kontrolowaniu obrazu USG możemy dawkę tą zmniejszyć. Badania nad hialuronidazą cały czas trwają i w istocie trudno jest zdefiniować te właściwe ilości, stąd jak dotąd stosowana jest w trybie off label przy rozpuszczaniu nadwyżki wypełniaczy lub korekt lub ratowaniu przed martwicą przy okluzjach naczyniowych. Konsensus lekarski wskazuje na jej wartości w publikacji J Clin Aesthet Dermatol. 2021;14(8):E69–E75 Guideline for the Safe Use of Hyaluronidase in Aesthetic Medicine, Including Modified High-dose Protocol jednakże prace naukowe nadal trwają i to nie jest procedura zatwierdzona przez FDA.
Co wiemy?
- Hialuronidaza, która jest enzymem rozkładającym kwas hialuronowy, jest wykorzystywana w medycynie od ponad 60 lat. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration) zatwierdziła hialuronidazę do następujących wskazań: (1) podskórne wlewy płynów (hipodermoliza), jako (2) środek wspomagający w celu przyspieszenia wchłaniania i dyspersji leków w tkance podskórnej lub w leczeniu wynaczynienia i (3) jako dodatek do promowania absorpcji środków kontrastowych w angiografii dróg moczowych (urografia podskórna) a w Europie jako (4) lek przyspieszający wchłanianie krwiaków.
- Aktualne zastosowanie enzymu poza ww. wskazaniami (off label) obejmuje rozpuszczanie wypełniaczy kwasu hialuronowego, leczenie ziarniniakowych reakcji na ciało obce oraz leczenie martwicy skóry związanej z iniekcjami wypełniacza.
- Kwas hialuronowy jest glikozoaminoglikanem, głównym składnikiem macierzy zewnątrzkomórkowej, a także składnikiem wypełniaczy często stosowanych w kosmetyce. Wypełniacze kwasu hialuronowego są wytwarzane poprzez sieciowanie cząsteczek kwasu hialuronowego, polimerem, np. diglicydyl 1,4-butanodiolu (BDDE) lub PEG w celu stabilizacji i spowolnienia rozkładu.
- Hialuronidaza jest endoglikozydazą, która rozkłada kwas hialuronowy na monosacharydy poprzez rozszczepianie jego wiązań glikozydowych; dodatkowo w pewnym stopniu rozkłada także inne kwaśne mukopolisacharydy w tkance łącznej.
- Ludzka hialuronidaza jest obecna zarówno w narządach (jądrach, śledzionie, skórze, oczach, wątrobie, nerkach, macicy i łożysku), jak iw płynach ustrojowych (łzach, krwi, nasieniu). Istnieje sześć znanych typów (hialuronidaza 1–4, PH-20 i HYALP1), OBECNIE NAWET SIEDEM.
- Hialuronidaza 1 – HYAL1, kodowana przez gen HYAL1, jest obecna w głównych narządach, takich jak wątroba, nerki, śledziona i serce, a także w surowicy i moczu. Działa jako główna hialuronidaza w osoczu i jest aktywowana w kwaśnym pH.
- Hialuronidaza 2 – HYAL2, wykazuje słabszą aktywność enzymatyczną niż hialuronidaza 1 i rozkłada tylko kwas hialuronowy o dużej masie cząsteczkowej.
- Hialuronidaza 3 – HYAL3, występuje tylko w jądrach i szpiku kostnym, a jej rola jest nieznana.
- Jądrowa hialuronidaza PH-20 znajduje się na powierzchni ludzkiego nasienia i wewnętrznej błonie akrosomalnej i służy do degradacji kwasu hialuronowego w komórce jajowej podczas zapłodnienia.
- Hialuronidazy można również podzielić na dwa typy w zależności od pH, przy którym są najbardziej aktywne. Kwasowo-aktywne hialuronidazy są aktywowane przy pH od 3 do 4. Obojętne hialuronidazy – które obejmują enzymy hialuronidazy występujące w jadzie węża i pszczoły – są aktywowane przy pH od 5 do 8.
- Bardzo ważny wniosek do dyskusji na temat hialuronidazy wnosi publikacja z Matrix Biol. 2022 May;109:173-191. Sulfated hyaluronic acid inhibits the hyaluronidase CEMIP and regulates the HA metabolism, proliferation and differentiation of fibroblasts. Kwas hialuronowy/Hialuronian (HA) jest składnikiem macierzy zewnątrzkomórkowej, który reguluje różnorodne procesy fizjologiczne i patologiczne. Funkcja HA zależy zarówno od jego całkowitej ilości, jak i od jego wielkości, właściwości kontrolowanych przez enzymy syntetyzujące i degradujące HA. BRAK INHIBITORÓW, które mogą specyficznie blokować poszczególne enzymy degradujące HA, UTRUDNIA PRÓBY zrozumienia udziału poszczególnych hialuronidaz w różnych procesach fizjologicznych i patologicznych. Stąd jak dotąd, nie istnieje ZŁOTY STANDARD ILOŚCI PODAWANIA HIALURONIDAZY – WSZYSTKIE MAJĄ CHARAKTER OFF LABEL A FDA NIE ZATWIERDZIŁO ŻADNEJ SUBSTANCJI JAKO LEKU na korektę, usuwanie wypełniaczy.
- CEMIP jest niedawno odkrytą hialuronidazą, która rozszczepia HA poprzez mechanizmy i w warunkach odmiennych od innych hialuronidaz, takich jak HYAL1 lub HYAL2. Rola TEJ aktywności hialuronidazy w fizjologii i chorobie jest słabo poznana. W TYM BADANIU scharakteryzowano serię siarczanowanych pochodnych HA (sHA) o różnych rozmiarach i stopniach siarczanowania ze względu na ich zdolność do hamowania specyficznych hialuronidaz. Stwierdzono że wysoko siarczanowane pochodne sHA silnie hamowały aktywność hialuronidazy CEMIP. Jeden z tych związków, oznaczony tutaj jako sHA3.7, został scharakteryzowany dalej i wykazano, że hamuje CEMIP ze znaczną selektywnością w stosunku do innych hialuronidaz. Hamowanie CEMIP sHA3,7 w fibroblastach, które są głównymi producentami HA w macierzy śródmiąższowej, zwiększyło poziomy komórkowe HA o całkowitej i wysokiej masie cząsteczkowej, jednocześnie zmniejszając frakcję fragmentów HA o niskiej masie cząsteczkowej. Genetyczna delecja CEMIP w mysich embrionalnych fibroblastach (MEF) dała analogiczne wyniki i potwierdziła, że wpływ sHA3.7 na poziomy HA był mediowany przez hamowanie CEMIP. Co ważne, zarówno delecja CEMIP, jak i jej hamowanie przez sHA3.7 tłumiły proliferację fibroblastów, jednocześnie promując różnicowanie w miofibroblasty, co znalazło odzwierciedlenie w braku CEMIP w miofibroblastach w ranach skóry u myszy eksperymentalnych. Natomiast różnicowanie adipogenne i osteogenne było osłabione po utracie lub zahamowaniu CEMIP. Wyniki przeprowadzonych badań wskazują znaczenie CEMIP dla metabolizmu HA, proliferacji i różnicowania fibroblastów i sugerują, że hamowanie CEMIP siarczanowanymi pochodnymi HA, takimi jak sHA3.7, ma potencjalną użyteczność w stanach patologicznych, które są zależne od funkcji CEMIP.
- W przeszłości hialuronidazę medyczną ekstrahowano z jąder bydlęcych lub owczych i stosowano bez oczyszczania. Otrzymywana w ten sposób hialuronidaza ssaków ma niską czystość i zawiera składniki, które mogą wywołać odpowiedź immunologiczną. Obecnie stosuje się oczyszczoną hialuronidazę ssaków.
- W celu zmniejszenia skutków ubocznych stosuje się również hialuronidazę drobnoustrojową otrzymaną z bakterii Streptococcus agalactiae (np. PB Serum partial correction lub pb serum Total correction @Estetik.pl )
- Kiedy hialuronidaza jest wstrzykiwana do organizmu, jej aktywność stopniowo spada w czasie w wyniku rozcieńczenia, dyfuzji i dezaktywacji. Dezaktywacja jest spowodowana aktywnością antyhialuronidazy, która przebiega z różną szybkością w tkance podskórnej i w osoczu. W eksperymencie na gryzoniach okres półtrwania hialuronidazy w tkance podskórnej wynosił mniej niż 30 minut, a jej aktywność częściowo utrzymuje się do 1 godziny w zależności od eksperymentu. W osoczu okres półtrwania wynosił od 2 do 3 minut, gdy hialuronidaza była wstrzykiwana dożylnie u ludzi, a nawet wielokrotne wstrzyknięcia nie powodowały trwałego podwyższenia poziomu hialuronidazy w surowicy. Przyczyną krótkiego okresu półtrwania hialuronidazy w ludzkim osoczu jest obecność licznych inhibitorów hialuronidazy w osoczu oraz metabolizm hialuronidazy w nerkach i wątrobie.
- Na hialuronidazę w organizmie wpływają różne leki. Do antagonistów hialuronidazy należą środki przeciwzapalne (np. indometacyna, deksametazon i salicylany), liczne związki pochodzenia roślinnego (np. flawonoidy i przeciwutleniacze), leki przeciwhistaminowe, stabilizatory komórek tucznych, heparyna, witamina C, dikumaren, i radiograficznych środków kontrastowych.
- Poziomy inhibitorów hialuronidazy mogą wzrosnąć w zależności od stanu fizycznego danej osoby. W odpowiedziach ostrej fazy, takich jak oparzenia, posocznica i wstrząs, poziom inhibitora hialuronidazy wzrasta, aby zapobiec zapaści krążeniowej poprzez zmniejszenie szybkości obrotu kwasu hialuronowego.
- Aby hialuronidaza mogła rozpuścić wypełniacz HA, musi mieć możliwość dostępu do wiązań wewnątrzcząsteczkowych w kwasie hialuronowym. Czynnikami utrudniającymi dostęp są liczba wiązań poprzecznych między cząsteczkami kwasu hialuronowego oraz stężenie kwasu hialuronowego. Im bardziej usieciowany, tym trudniej jest hialuronidazie uzyskać dostęp do miejsc wiązania wewnątrz kwasu hialuronowego wypełniacza. Z tego powodu wypełniacze o dużym usieciowaniu potrzebują długiego czasu na rozpuszczenie się z hialuronidazą. Ponadto im wyższe stężenie kwasu hialuronowego, tym wolniej będzie on rozpuszczany przez hialuronidazę. Wypełniacze jednofazowe są mniej rozpuszczalne w hialuronidazie, ponieważ są mniej narażone na działanie hialuronidazy niż wypełniacze wielofazowe.
- Ponieważ znane są działania niepożądane wypełniaczy na naczynia krwionośne, podjęto wiele prób skutecznego rozpuszczania wypełniaczy w naczyniach krwionośnych. DeLorenzi stwierdził w artykule z 2014 r., że
hialuronidazę można wstrzykiwać podskórnie bez konieczności wstrzyknięć donaczyniowych w leczeniu zatorowości naczyniowej wywołanej wypełniaczem. W eksperymencie na zwierzętach Wang i in. [14] stwierdzili również, że podskórne iniekcje hialuronidazy były skuteczniejsze niż iniekcje donaczyniowe w zapobieganiu martwicy skóry spowodowanej zatorowością wypełniacza kwasu hialuronowego. Ilość hialuronidazy jest ważna przy wstrzykiwaniu hialuronidazy w pobliże naczynia krwionośnego w celu rozpuszczenia wypełniacza wewnątrz naczynia. Lee i in. dowiedli, w teście na zwierzętach w 2020 roku, że skuteczne było wstrzyknięcie 30–50 IU lub więcej w jedno miejsce i zalecili wstrzyknięcie 100 IU lub więcej w każde miejsce, aby uzyskać wyraźny efekt.
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE HIALURONIDAZY
Miejscowe wstrzyknięcia hialuronidazy mogą powodować działania niepożądane, takie jak miejscowy świąd i reakcje alergiczne. Częstość występowania reakcji alergicznych ocenia się na 0,05% do 0,69%, a pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy występują również z małą częstością (mniej niż 0,1%). Prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji alergicznych jest większe, gdy dawka hialuronidazy jest większa niż 100 000 IU w postaci wstrzyknięcia dożylnego, a częstość występowania powikłań alergicznych wzrasta do 31,3%, gdy dawka wzrasta do 200 000 IU.
Większość reakcji alergicznych na hialuronidazę to natychmiastowe reakcje nadwrażliwości (typu I, w których pośredniczy immunoglobulina E), ale mogą również wystąpić opóźnione reakcje nadwrażliwości (typu IV, w których pośredniczą limfocyty T). Natychmiastowe reakcje nadwrażliwości wywołane hialuronidazą objawiają się obrzękiem rumieniowym po 1-2 godzinach i brak jest odpowiedzi na antybiotykoterapię. Pomocne w takich przypadkach są sterydy ogólnoustrojowe, leki przeciwhistaminowe oraz aplikacja kremu steroidowego. Opóźnione reakcje nadwrażliwości wywołane hialuronidazą mogą wystąpić nawet po 24 godzinach i tu podobnie należy przeprowadzić test skórny i podać leki steroidowe.
Test skórny wykonuje się z 3 j.m. hialuronidazy; chociaż zaleca się wykonanie testu skórnego przed zastosowaniem hialuronidazy, to w sytuacjach nagłych może to być trudne. Zwykle nie ma związku między historią alergii pacjenta, a odpowiedzią na hialuronidazę. Jednak w zależności od pochodzenia hialuronidazy należy unikać iniekcji hialuronidazy, ponieważ u pacjentów uczulonych na kolagen bydlęcy i użądlenia pszczół mogą wystąpić reakcje krzyżowe.
W jednym z badań z 2014 e. zweryfikowano wpływ hialuronidazy jąder bydlęcych (HYAL) podczas gojenia się ran skórnych w testach in vitro i in vivo. W teście zarysowania rany wykazano, że HYAL zwiększa migrację i proliferację fibroblastów in vitro w niskim stężeniu, np. 0,1 U HYAL zwiększa liczbę komórek o 20%. HYAL wykazywał szybszą i wyższą reepitelializację in vivo ran wyciętych o pełnej grubości generowanych na skórze pleców dorosłych szczurów Wistar już we wczesnej fazie w 2. dniu po operacji w porównaniu z grupą kontrolną nośnika. Reepitelizacja to proces gdy powstający naskórek z jednej strony chroni wnętrze rany przed zanieczyszczeniami i zakażeniem, z drugiej strony reguluje jej wilgotność. Reepitelializacja odbywa się od brzegów rany poprzez podział macierzystych komórek nieuszkodzonego naskórka. Obszar zamknięty rany obserwowany u szczurów leczonych 16 U i 32 U HYAL osiągnął odpowiednio 38% i 46% w porównaniu do 19% w grupie kontrolnej. (Hyaluronidase Modulates Inflammatory Response and Accelerates the Cutaneous Wound Healing)
Nadal jednak stoimy na stanowisku (podobnie jak FDA – Amerykańska Organizacja Rządowa) że jest to substancja najmniej poznana i jest jej tyle odmian, że trudno jest obecnie jednoznacznie stwierdzić jakie może mieć implikacje na ludzki organizm.
Na podstawie:
Hyaluronidase: An overview of its properties, applications, and side effects
Hyunwook Jung, Gangnam L Plastic Surgery Center, Sejong, Korea, Arch Plast Surg. 2020 Jul;47 (4):297-300.
J Clin Aesthet Dermatol. 2021;14(8):E69–E75.Guideline for the Safe Use of Hyaluronidase in Aesthetic Medicine, Including Modified High-dose Protocol
by GILLIAN MURRAY
Biochem Biophys Res Commun. 1999 Dec 9;266(1):268-73. Hyaluronidase expression in human skin fibroblasts
Matrix Biol . 2022 May;109:173-191. Sulfated hyaluronic acid inhibits the hyaluronidase CEMIP and regulates the HA metabolism, proliferation and differentiation of fibroblasts
Hialuronidaza polega na nakłuciu miejsca na skórze dotkniętej problemem bardzo cienką igłą oraz zdeponowaniu preparatu. Nie wymaga znieczulenia. Od razu po zastrzyku zauważalny jest pierwszy efekt. Podanie jest nieprzyjemne. Wiąże się ze szczypaniem i pieczeniem. Wstęp do zabiegu stanowi wywiad i zakwalifikowanie pacjenta do zabiegu. Następnie zabiegowiec rozpoczyna procedurę, dezynfekując obszar zabiegowy. Wykonywana jest próba uczuleniową (na ogół na przedramieniu), poprzez zaaplikowanie śladowej ilości substancji w okolicę przedramienia. Jeśli pacjent nie wykazuje reakcji alergicznej przystępuje się do aplikacji hialuronidazy za pomocą cienkiej igły w miejsce zmienione. Zabieg powtarza się najwcześniej po upływie 14 dni. Po zabiegu mogą wystąpić niewielkie obrzęki czy siniaki, które szybko ustępują.
Możliwe następstwa i powikłania (również odległe):
- obrzęk w miejscu podania, rumienia
- drgawki, zawroty głowy, dreszcze,
- nudności, wymioty
- wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej, wstrząs anafilaktyczny
- nierówności,
- pogorszenie jakości i struktury skóry, które mogą być leczone na koszt pacjenta w późniejszym postępowaniu zabiegowym. Hialuronidaza może zwiotczyć naszą skórę w sposób widoczny na ogół na 48h, ale i na 2-3 dni jak również na 2-3 tygodnie (z tego też powodu kolejne zabiegi najczęściej planowane są dopiero 4 tygodnie po podaniu enzymu), zdarza się również, że proces odbudowy SMAS* – czyli naszego układu rozcięgnowego mięśni powierzchownych (powięzi powierzchownej czyli tzw. drugiej skóry) może trwać dłużej do 2-3 lat. SMAS to struktura łącząca mięśnie twarzy ze skórą. Ta odpowiedź jest swoista i nie u każdego taka sama, w końcu jednak skóra odbudowuje się i z powrotem staje się nawilżona. Tylko w bardzo nielicznych przypadkach, taki stan trwa kilkanaście tygodni, czy kilka lat i naprawdę w nielicznych przypadkach następuje utrata zdolności do wytwarzania kwasu HA oraz wiązania go z wodą. Dlatego lepiej zapobiegać niż naprawiać i pamiętajmy hialuronidaza to nie remedium, które możemy nieustannie podawać. Do zabiegu nie musisz się przygotowywać. W gabinecie zostanie przeprowadzony wywiad, który wykluczy przeciwwskazania. Po zabiegu hialuronidazy natomiast nie powinno się dotykać twarzy przez ok. 6-7 godzin. Przez 3 dni musisz bardzo delikatnie obchodzić się z miejscem iniekcji. Nie wolno go trzeć ani masować.
